DEMANDE D'ADHÉSION

Cette demande d'adhésion comporte des questions qui nous permettront de vous connaître. Certaines questions sont d'ordre confidentiel et seront traitées en conséquence. Vos réponses nous serviront à effectuer une sélection préliminaire en vue d'entrevues. Nous conserverons votre demande pendant 1 an.

1. IDENTIFICATION

SVP, veuillez fournir vos coordonnées:

Nom complet
Adresse
Adresse (suite)
Ville
Code postal
Téléphone bureau
Téléphone personnel
Courrier électronique
Date de naissance -- jj/mm/aaaa
Sexe Masculin Féminin

Occupation:

Nom de la personne ou de l'organisme qui vous a fait connaître la coopérative:

2. COMPOSITION DU MÉNAGE

SVP, s'il y a lieu, veuillez fournir les renseignements suivants sur les membres composant votre ménage:

Nom
Âge Lien

Nom
Âge Lien
Nom
Âge Lien
Nom
Âge Lien

3. RESSOURCES FINANCIÈRES

Quel est le revenu annuel brut approximatif de votre ménage?

$

4. LOGEMENT DÉSIRÉ ET CONDITIONS D'EMMÉNAGEMENT

a. Combien de pièces devrait (au moins) comporter votre logement pour répondre aux besoins de votre ménage?


b. Quel montant mensuel seriez-vous prêt à payer pour votre logement?

$

c. Quel montant payez-vous actuellement?

$

d. Quand seriez-vous prêt à emménager? Date éventuelle:

-- jj/mm/aaaa

5. INTÉRÊT ET MOTIVATION À DEVENIR MEMBRE DE LA COOPÉRATIVE

a. Quels sont les motifs qui vous amènent à faire une demande d'adhésion à notre coopérative?


b. Avez-vous déjà eu des expériences en milieu coopératif ou dans les mouvements à caractère social?

Oui Non

Expliquez comment vous avez l'intention de vous impliquer dans notre coopérative si vous en devenez membre.


6. RÉFÉRENCES

a. Si vous êtes présentement locataire d'un logement:

Nom du propriétaire
Adresse
Adresse (suite)
Ville
Code postal
Téléphone bureau
Téléphone personnel
Télécopie
Courrier électronique

b. Si vous avez présentement un emploi:

Nom de l'employeur
Titre
Société
Téléphone bureau
Télécopie
Courrier électronique

AUTORISATION

Si ma candidature est retenue, j'autorise le comité de sélection de la Coopérative d'habitation du Châtelet à contacter mon propriétaire et/ou employeur pour complément d'informations.

J'accepte de donner cette autorisation.
Je refuse de donner cette autorisation.

 

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Revu le : 25/10/04